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Geschäftsmodell Hirntod

von Oliver Tolmein

30.05.2012 14:27

Der Bundestag hat eine umfassende Reform der Organspende beschlossen. Mit der Neuregelung des Transplantationsgesetzes sollen künftig regelmäßig Befragungen über die Spendebereitschaft der hiesigen Bevölkerung stattfinden. Vor den Gefahren einer Politik zur Erhöhung der Zahl der Organspenden hat Oliver Tolmein in KONKRET 11/2011 gewarnt und die Motive der beteiligten Akteure analysiert.  

Geschäftsmodell Hirntod

Elegante politikbegleitende Öffentlichkeitsarbeit sieht anders aus. Während Politiker, Ärzteschaft und Betroffenenverbände darauf drängen, daß sich mehr und mehr Bundesbürger für die Organentnahme zur Verfügung stellen, wirbelt eine etwas krude formulierte, anonyme E-Mail von »Mitarbeitern der Deutschen Stiftung Organspende« (DSO) Staub auf. In dem unter einer »web.de«-Adresse versandten Text kritisieren die Autoren mit starken Worten, aber wenig Fakten einerseits, daß die DSO Gelder verschwende und Vetternwirtschaft betreibe, weil Tagungen in Fünf-Sterne-Hotels durchgeführt und sogar »goldene Füller« gekauft würden, andererseits suggerieren sie, daß der Rückgang der Organentnahmen auf eine verfehlte taktische Orientierung des Vorstandes zurückzuführen sei: »Stehen die schlechten Spenderzahlen vielleicht auch im Zusammenhang damit, daß die Koordinatoren und viele andere Mitarbeiter seit über einem Jahr sich ausschließlich mit dem Inhousekoordinationsprojekt beschäftigen müssen und andere Krankenhäuser und Aufgaben dadurch vernachlässigt werden?

«Das Schreiben der anonymen Autoren, die nahelegen, daß sie als Idealisten einer guten Sache zur DSO gegangen seien, um dort nun als Mobbingopfer mit dem Rücken zur Wand zu stehen, hat die Kritik an den Strukturen in der Transplantationsmedizin wieder aufleben lassen. Diese Strukturen sind dadurch geprägt, daß hier nichtstaatliche Akteure wie die Deutsche Stiftung Organspende, Eurotransplant und die Bundesärztekammer vorgeben, wann Organe entnommen werden dürfen, wie die Organentnahmen in den Kliniken organisiert und durchgeführt und wie und an wen die so gewonnenen Organe verteilt werden.

Das sind keine unbedeutenden Fragen. Organe sind ein außerordentlich knappes Gut, das gleichzeitig aber für Patienten von höchstem Wert sein kann, weil sie hoffen, durch eine Transplantation überleben zu können. Die Entnahme von Organen ist nach dem deutschen Transplantationsgesetz von 1997 zudem erst erlaubt, wenn der Hirntod diagnostiziert worden ist, was die brisante Frage aufwirft, wie die Diagnose dieses normativ gesetzten Todeszeitpunkts denn erfolgen soll. Während man sich weltweit wohl darüber verständigen könnte, was ein Leichnam ist, sind die Kriterien dafür, ab wann bei einem noch durchbluteten, (mit maschineller Unterstützung) atmenden Körper rechtsverbindlich der Hirntod festzustellen ist, durchaus unterschiedlich. Nach Auffassung mancher Mediziner und Ethiker besteht bei den derzeit am weitesten verbreiteten diagnostischen Anforderungen, auch bei denen, die in Deutschland vorgeschrieben sind, die Gefahr von Fehldiagnosen. Deswegen wird vereinzelt gefordert, daß eine zerebrale Angiographie vom Kann- zum Mindeststandard wird.

Unabhängig von der Frage der zuverlässigen Diagnose des Hirntods ist – wie schon in den neunziger Jahren, als das Transplantationsgesetz diskutiert wurde – noch immer umstritten, ob der Hirntod wirklich als endgültiger Tod des Menschen akzeptiert werden soll, oder ob er nur eine Phase im Sterben eines Menschen markiert, die zwar irreversibel ist, aber eben noch nicht das endgültige Ende menschlichen Lebens darstellt. Dabei ist weitgehend unumstritten, daß ein Mensch nach dem Hirntod durchaus noch Reaktionen zeigen, also etwa im Fall einer Schwangerschaft noch in der Lage sein kann, ein Kind auszutragen. Die Bundesärztekammer hält dazu in einer Anmerkung zu ihren Richtlinien zur Feststellung des Hirntods (3. Fortschreibung 1997), fest:

Beim Hirntoten können spinale Reflexe und Extremitäten-Bewegungen (z. B.: Lazarus-Zeichen) sowie die Leitfähigkeit des peripheren Abschnittes von Hirnnerven, die periphere Erregbarkeit und spontane Entladungen im Elektromyogramm der Gesichtsmuskeln vorübergehend noch erhalten bleiben oder wiederkehren, solange der Körper-Kreislauf und die Beatmung aufrechterhalten werden. …Mit Eintritt des Hirntods kann, je nach Temperatur von Umgebung und Beatmungsluft, die Körper-Kerntemperatur abfallen. Der Zeitpunkt des Auftretens eines Diabetes insipidus variiert; sein Fehlen schließt die Diagnose des Hirntodes nicht aus. Das Fortbestehen einer Schwangerschaft widerspricht nicht dem eingetretenen Hirntod der Mutter. Eine Schwangerschaft wird endokrinologisch von der Placenta und nicht vom Gehirn der Mutter aufrechterhalten.

Das allerdings sind Aspekte, die in der aktuellen Debatte des Transplantationsgesetzes allenfalls eine untergeordnete Rolle spielen. Gegenstand der Debatte ist nämlich nicht es eine Bestandsaufnahme von mittlerweile fast 15 Jahren Transplantationsmedizin auf Basis des 1997 verabschiedeten, damals sehr umstrittenen Transplantationsgesetzes. Die nach der Lebendnierenspende des SPD-Politikers Steinmeier an seine Frau in Gang gekommene Diskussion kreist vielmehr darum, wie es gelingen kann, bei immer mehr Menschen immer mehr Organe zu entnehmen.

Während in anderen bioethischen Diskursen nicht nur die Wege, sondern auch die Ziele der verschiedenen Parlamentariergruppen oft recht unterschiedlich sind, frappiert die Debatte über Transplantationsmedizin dadurch, daß es eine Gegenposition zu der Forderung nach größerer Bereitschaft, die eigenen Organe nach dem festgestellten Hirntod zur Verfügung zu stellen, im politischen Bereich nicht gibt. Das hängt sicher wesentlich damit zusammen, daß hier anders als in den Auseinandersetzungen über Patientenverfügungen, Präimplantationsdiagnostik oder auch Spätabtreibung, in erster Linie der positive Effekt einer Organentnahme gezeigt werden kann: Sie kann Leben retten. Dagegen steht auf der anderen Seite, folgt man dem offiziellen Diskurs, so gut wie nichts: Derjenige, dem die Organe entnommen werden, ist ja bereits tot.

Bei genauerer Betrachtung allerdings ist die Abwägung nicht mehr ganz so eindeutig – schon daß der Patient, dem die Organe entnommen werden sollen, »tot« ist, erscheint in erster Linie als normative Verabredung. Der Körper, der auf dem Operationstisch liegt, ist noch durchblutet und zeigt (vegetative) Reaktionen. Vor allem fällt aber auf, daß es eine deutliche, gleichwohl kaum jemals ausgesprochene Diskrepanz zwischen dem in den letzten Jahren so gegenwärtigen Diskurs über Patientenverfügungen und der Offensive für Organspenden gibt. Als das Patientenverfügungsgesetz durchgesetzt werden sollte, engagierten sich dessen Protagonisten mit Nachdruck für das unbedingte Recht auf Selbstbestimmung des Patienten, das insbesondere einen würdevollen Tod verlange, der vor allem durch den Verzicht auf die sogenannte Apparatemedizin ermöglicht werden soll: Von anderen vollständig abhängig an Schläuchen und Geräten zu hängen, die allein die Vitalfunktion aufrecht erhalten sollen, galt in dieser Debatte als Ausdruck besonderer Entfremdung im Sterben und sollte durch Patientenverfügungen vermieden werden.

Wenn Organe zur Transplantation entnommen werden sollen, ist allerdings genau diese High-tech-medizinische Behandlung, die in Zusammenhang mit Patientenverfügungen abgelehnt wird, unbedingt erforderlich: Nur wenn der sterbende und tote Körper beatmet und durchblutet wird, bleiben auch seine Organe in guter Verfassung und ermöglichen die Übertragung. Auf dem Organspendeausweis, der im Internet, über die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und in Arztpraxen, Kliniken oder sonstwo vertrieben wird, steht dazu allerdings nichts zu lesen. Während bei jedem rezeptfreien Hustensaft dazu aufgefordert wird, sich über mögliche Nebenwirkungen beim Arzt oder Apotheker zu erkundigen, sollen Menschen die Organspendeausweise nach dem Willen der Verantwortlichen am liebsten vor allem schnell und gerne auch ohne jede Information oder Aufklärung über die möglichen praktischen Konsequenzen einer solchen Entscheidung ausfüllen. Daß, wer einen Organspendeausweis hat, in der Regel, wenn er es ernst meint, seine Patientenverfügung wirkungslos macht, wird den meisten Menschen unbekannt sein – und so soll es angesichts der klaren Zielsetzung eventueller neuer Regelungen auch bleiben.

Während nämlich seit einem guten Jahr mit einigem Elan in den Bundestagsfraktionen und Landesregierungen über die Frage gestritten wird, ob man denn nun eine Erklärungs- oder eine Entscheidungslösung favorisiere, worin denn der Unterschied der einen zur anderen zu suchen sei und ob nicht doch besser der Sachbearbeiter in der Krankenkasse, der auch über die Zulässigkeit von Hilfsmitteln entscheidet, Fragen zur Organspende beantworten sollte als der Mitarbeiter in der Führerscheinstelle, spielt das Spannungsverhältnis von Patientenverfügung und Organspendeausweis in den öffentlichen Überlegungen keine Rolle. Dabei gäbe es dafür reichlich Anlaß, nicht nur weil es, wie mittlerweile auch der Medizinische Vorstand der DSO, Professor Günter Kirste, erkannt hat, einen Zielkonflikt zwischen Organspende und Patientenverfügung geben kann. Da die Organentnahme oft zu Lebzeiten des Patienten vorbereitet wird, gibt es schon in rechtlicher Hinsicht gute Gründe, über das Verhältnis zur Patientenverfügung nachzudenken. Die Hirntoddiagnostik, aber auch die eventuelle Organentnahme vorbereitende medizinische Behandlungen noch vor der Hirntoddiagnostik verlangen Entscheidungen von den Vorsorgebevollmächtigten oder den für Gesundheitsfragen verantwortlichen gesetzlichen Betreuern, die nach den neuen Regelungen des Betreuungsrechts auf Basis von Patientenverfügungen oder einer mutmaßlichen Einwilligung getroffen werden müssen.

Es ist aber wenig sinnvoll, wenn vorbereitende Entscheidungen von gesetzlichen Betreuern oder Vorsorgebevollmächtigten getroffen werden, während die eigentliche Entscheidung über die Organspende nach Paragraph 4 des Transplantationsgesetzes dann, wenn kein Organspendeausweis vorliegt – und das ist die Regel –, die Angehörigen entscheiden. Und wieso können Angehörige gegebenenfalls nach eigenem Gutdünken über das Ja oder Nein einer Organspende entscheiden, während gesetzliche Betreuer und Vorsorgebevollmächtigte über Vorbereitungshandlungen zu Lebzeiten auf jeden Fall wenigstens einen mutmaßlichen Willendes Patienten benötigen, um einwilligen zu können?

Ein weiterer beträchtlicher Wertungswiderspruch fällt auf: Das Patientenverfügungsgesetz regelt in Paragraph 1901a Absatz 4 BGB klar und unmißverständlich: »Niemand kann zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden. Die Errichtung oder Vorlage einer Patientenverfügung darf nicht zur Bedingung eines Vertragsschlusses gemacht werden.« Mit Blick auf die Organspende verlangen deren Protagonisten dagegen genau das Gegenteil: Das zu verabschiedende Gesetz soll regeln, daß jeder Bundesbürger über 16 Jahren sich grundsätzlich zur Organspende erklären beziehungsweise eine eigene Entscheidung treffen soll. Das Selbstbestimmungsrecht wird auf diese Weise wie selbstverständlich in eine Pflicht zur Selbstbestimmung verwandelt, zudem noch gekoppelt mit einer klar formulierten Erwartung, wie die selbstbestimmte Entscheidung inhaltlich auszusehen hat.

Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr macht allerdings kurz vor der ausdrücklichen Statuierung einer Pflicht halt. Die von ihm favorisierte sogenannte Erklärungslösung weicht vom Wortlaut des gegenwärtig geltenden Transplantationsgesetzes nur geringfügig ab; sie führt damit aber dennoch in eine andere ethische Region, dorthin, wo nicht mehr die Freiwilligkeit regiert, sondern die allgemein akzeptierte Erwartung. Unter dem geltenden Recht sind es noch die Krankenkassen, die aufgefordert sind, ihren Mitgliedern Unterlagen über die Organspende zur Verfügung zu stellen – »mit der Bitte, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende abzugeben«. Künftig sollen sie ihre Mitglieder weitergehend und strenger dazu »auffordern«, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende in einem Organspendeausweis zu dokumentieren.

In der SPD geht man noch weiter und verficht ein Konzept, das dem Bürger eine Entscheidung zwingend abverlangen soll. Die Vorsitzende des Gesundheitsausschusses des Bundestags, Carola Reimann (SPD), will die Krankenkassen – laut einem von ihr formulierten Gesetzentwurf, der allerdings noch überarbeitet werden soll – dazu verpflichten, alle fünf Jahre eine Entscheidung zur Organspende von ihren Versicherten einzuholen. Der Entwurf läßt offen, wie die Krankenkassen die Verpflichtung gegebenenfalls durchsetzen sollen.

Es ist unwahrscheinlich, daß zur Durchsetzung von Organspenden offen Zwangsmaßnahmen, seien es Bußgelder oder das Nichtausstellen des Führerscheins, angedroht werden. Wahrscheinlicher ist die Ersetzung der hierzulande geltenden erweiterten Zustimmungslösung (Organe können bei Zustimmung des Patienten selbst oder seiner Angehörigen entnommen werden) durch die Widerspruchslösung, wie sie auch in anderen europäischen Ländern gilt, vor allem im Organentnahme- Musterland Spanien: Wer sich nicht zur Organentnahme erklärt beziehungsweise keinen Widerspruch formuliert hat, wird als Spender behandelt. Aber auch eine solche Maßnahme ist kaum zu erwarten, weil die Gefahr groß ist, daß sie als verfassungswidrig qualifiziert wird und in der Folge ein Rückgang der Bereitschaft drohte, Organentnahmen zuzustimmen.

Bedenklich an der gegenwärtigen Debatte ist vielmehr, wie stromlinienförmig sie verläuft und wie massiv hier eine gesellschaftliche Erwartung formuliert wird, deren Konsequenzen in erheblichem Maße einen eigentlich besonders geschützten privaten Bereich, den Sterbeprozeß, beeinflussen. Auch wenn die engagierten Verfechter von Erklärungs- und Einwilligungslösung betonen, daß es ihnen nur um die Entscheidung an sich gehe und der Organspendeausweis ja auch die Möglichkeit vorsehe, zu erklären, daß man nicht spenden wolle, ist doch die Stoßrichtung der Kampagne eindeutig – und im Entwurf von Frau Reimann sogar als Präambel dem Gesetzestext vorangestellt: »Das Transplantationsgesetz hat zum Ziel, eine Steigerung der Zahl der Organspenden zu erreichen. « Zu befürchten ist daher, daß – ist einmal per Gesetz festgestellt, daß die Gesellschaft eine Bereitschaft zur Organspende verlangen kann – auch weitergehende Begehrlichkeiten entwickelt werden und sich durchsetzen können, zumal in einem Bereich, der zwar in absoluten Zahlen für das Gesundheitswesen insgesamt keine sehr große Bedeutung hat, der aber doch durch hohe Kosten des jeweiligen medizinischen Eingriffs auffällt und damit auch ökonomisch von Interesse sein kann. Immerhin kosten Organe toter Spender zunächst so gut wie nichts, die Kosten einer Transplantation aber liegen – je nach Organ und Gewebe – bei etwa 50.000 bis über 200.000 Euro.

Eine Kritik der gegenwärtig öffentlich diskutierten Lösungen (in einem weiteren Gesetzentwurf werden gleichzeitig organisatorische Maßnahmen zur Erhöhung der Organentnahmezahlen in Angriff genommen) ist auch deswegen wichtig, weil die Zahlen, die im Jahresbericht 2010 der Deutschen Stiftung Organspende nachzulesen sind, deutlich machen, daß mit diesen so nachdrücklich favorisierten Maßnahmen das Ende der Kampagne für mehr Organspenden nicht erreicht sein wird: Bundesweit gab es dem Jahresbericht zufolge 1.876 potentielle Organspender, bei 1.296 wurden Organe entnommen – nur in 7,3 Prozent aller Organentnahmen lag dabei eine schriftliche Zustimmung des Patienten vor, in den allermeisten Fällen stimmten die Angehörigen einer  Organentnahme zu, überwiegend, weil sie der Auffassung waren, daß das dem Willen des Hirntoten entspräche. Den 1.296 Organspendern wurden dabei 4.205 Organe entnommen.

Die aktuelle Kampagne für eine Erklärungsoder Entscheidungslösung betrifft also lediglich die nicht einmal 600 Patienten, bei denen kein Organspendeausweis vorlag und Angehörige der Organentnahme nicht zugestimmt haben – angesichts der immer wieder erwähnten 12.000 Patienten auf der Warteliste läßt sich leicht ausrechnen, daß selbst, wenn es gelingen sollte, die Zahl der Nichtzustimmungen deutlich zu verringern, die Organknappheit ein großes Problem bleiben würde – zumal die wegen ihrer bisweilen spektakulären Erfolge sehr prestigeträchtige Transplantationsmedizin sich immer neue Anwendungsgebiete erschließt und damit mehr Menschen medizinische Rettungsmöglichkeiten anbietet, damit gleichzeitig aber auch den Organbedarf weiter steigert.

 

 

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